Гиперкоагуляционный синдром

тромбоз кровотечение свертываемость

Тромбозы представляют одну из важнейших сторон как жизни, так и смерти. В кровеносных сосудах непрерывно происходит свертывание и развертывание крови, которая является жидкой только в условиях непрерывного кровотока.

Излившаяся из сосуда кровь, даже если она остается жидкой, например в серозных полостях, не должна считаться кровью, годной для возврата в русло. Она уже содержит в себе массу микросгустков, которые будут закупоривать артериолы и капилляры, что крайне опасно.

Из состава такой крови возвращать в русло можно только эритроциты после их троекратного отмывания.

Гиперкоагуляционный синдром представляет собой очень распространенное состояние организма, особенно частое после 50 лет, характеризующееся повышенной готовностью крови к свертыванию, но до появления тромбозов не имеющее характерной клинической картины. Например,  берут у больного кровь  из вены, из пальца, а она всё время свертывается. Делают коагулограмму — отклонений от нормы может не быть, только время растворения тромба — фибринолиз — существенно удлинено. Выраженное удлинение фибринолиза («истощение фибринолиза») — вдвое, втрое и больше (норма — менее 12 минут) — и является важнейшим лабораторным признаком гиперкоагуляционного синдрома.

К повышению свертываемости крови ведет огромное количество причин: и приобретенных, и врожденных. Но важнейшую (и самую частую) роль в его развитии играют:

  • повреждение сосудистой стенки, нарушающее ламинарность кровотока (атероматоз, травма);
  • сгущение крови любого происхождения;
  • воспалительный процесс;
  • злокачественные опухоли (подчеркиваю: злокачественные, а не вообще опухоли).

Сам по себе гиперкоагуляционный синдром, не имея клинических проявлений, в терапии не нуждается, хотя, как правило, больным назначаются дезагреганты. Они назначаются обычно вполне обоснованно, когда гиперкоагуляция сочетается с дополнительной патологией.

Опыт лечения лимфосарком — пациенты обычно старше 50-60 лет. Тяжелым осложнением, мешающим жизненно необходимой агрессивной химиотерапии, была тромбоэмболия легочной артерии. Практически у всех больных уже до начала лечения был гиперкоагуляционный синдром (с выраженным удлинением фибринолиза). Решили назначать таким больным гепарин на весь курс противоопухолевого лечения (внутривенно, капельно, круглосуточно в дозе 500 ед. в час до начала химиотерапии, в дозе 1000 ед. в час на фоне химиотерапии или появившихся воспалительных заболеваний). Коагулологический контроль вносил свои коррективы в дозировку гепарина. Тромбоэмболия легочной артерии почти исчезла.

Естественно, важную роль в всем лечебном процессе играл общий режим: дыхательная гимнастика, борьба с неизбежными инфекциями дыхательных путей периода обязательного у нас агранулоцитоза. «Спасаться» от осложнений снижением доз цитостатиков абсолютно недопустимо. Надо помнить, что тромбоэмболия легочной артерии обычно имеет яркую картину: внезапная ничем не мотивированная одышка. При этом немедленно берется кровь на коагулограмму, но уже до ее расшифровки начинается введение гепарина (нефракционированного) в вену в исходной дозе 1000 ед. в час. Противопоказаний для начала терапии ТЭЛА практически не должно быть: профилактика и борьба с возможными осложнениями — на потом. Иначе может быть катастрофа.

Осложнения гепаринотерапии? Установка кава-фильтров? Смертность?

Обычно тяжелых геморрагических синдромов на фоне терапией гепарином не отмечалось (изредка — гематомы). Ежедневный коагулологический контроль сводился в основном к контролю АЧТВ, которая не должна была превышать двойной нормы, времени фибринолиза, уровня D-димеров. Кровотечений из желудочно-кишечного тракта не было. Размеры легочных поражений широко варьировались.

Например, пациентка 80 лет с запущенной патологией, которая расценивалась как коронарная, затемнение легких распространялось на всё правое, нижнюю и часть верхней доли левого. Больная была интубирована, основная терапия сводилась к антибактериальной и введению гепарина. Пневмония довольно быстро была сведена к минимуму. Тотальное затемнение лёгочного рисунка пораженных долей ушло в течение полутора месяцев непрерывного введения гепарина. Выздоровление. За последние годы мы ни разу не прибегали к установке кава-фильтра.

У нас складывается впечатление, что нефракционированный гепарин остается оптимальным средством лечения и предупреждения тромбоэмболии легочных артерий.

 

Журнал «Консилиум главных врачей», № 6 (18) / 2013