Новый закон «Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации» не дает определения понятия «врачебная ошибка», несмотря на то что врач в соответствии с УК РФ несет ответственность за смерть пациента по неосторожности, а также в целом ряде других подобных ситуаций. Поэтому мы попросили Андрея Ивановича Воробьева, выдающегося российского терапевта, высказать свое мнение о том, что такое врачебная ошибка, какими они бывают и что можно сделать, чтобы их было меньше.
Определить понятие «врачебная ошибка» совсем не просто, но можно выбрать ряд условий, которые позволят говорить об этом.
Врачебные ошибки следует относить к категории действий, поступков. Суждения врача, которые не повлекли за собой действий, но позже оказались неподтвержденными, относить к врачебным ошибкам не надо. Тогда как суждения, приводящие к ошибочным действиям, не способствующим помощи больному, а иногда даже, наоборот, приносящие ему вред, надо относить к категории врачебных ошибок.
Начнем с того, что ошибки были и будут, потому что врач имеет дело не только с конкретной клинической картиной. Врач имеет дело с весьма субъективной оценкой больным своих ощущений, которые не всегда можно подтвердить так называемыми объективными методами исследования. «Болит — не видно, и не болит — не видно». Это в шутку замечено одним писателем о радикулите.
Очень часто врачу необходимо пронаблюдать больного в динамике, прежде чем диагностический вывод станет обоснованным.
Вспоминаю эпизод из своей ранней практики. Приходит ко мне на прием сосед по дому — хулиган и пьяница — с жалобами на сильнейшую боль в пояснице — «вступило» в спину. Дело было после квартирного эксцесса, сопровождавшегося перемещением мебели. Посмотрел больного, симптомы натяжения были, но сосед уж очень корчился от боли, я отнес на счет привычной у него аггравации. Но обычно эффективные аналгетики ничего не дали. Мужик начал стонать от боли. Положил больного в стационар, сделал снимок поясничного отдела: ничего не видно. Каким-то «шестым» чувством усомнился в диагнозе «радикулит» (хотя не удержался и озокеритом полечил — без эффекта). В анализах крови патологии лаборант не увидел, а сам я мазки крови тогда не смотрел; немного странной была небольшая лейкопения — 4 тыс. Переправил больного в областной институт — МОНИКИ (Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского), где он через несколько дней умер. (Обычное следствие врачебного легкомыслия: «симулянт» умер.) Через несколько месяцев к стыду своему прочитал в журнале статью, где был описан подробно этот случай, там оказался острый лейкоз с бластной инфильтрацией корешков поясничной области. Все бы ничего, но за озокерит надо бить.
Была в Москве больница Министерства путей сообщения, она и сейчас есть, больница им. Семашко. Когда-то эту больницу мой учитель Иосиф Абрамович Кассирский называл «Оксфорд на Будайке» (Будайка — речка, протекавшая во дворе больницы). Все службы этой больницы возглавляли крупнейшие профессора медицины. Академик В. Р. Брайцев руководил хирургией, ведущий пульмонолог, фтизиатр А. Е. Рабухин — туберкулезным отделением, академик И. А. Кассирский — терапевтическим, академик М. С. Малиновский — акушерским, будущий директор института неврологии Н. В. Коновалов руководил неврологией; патологоанатомическую службу консультировал М. А. Скворцов.
Однажды на патанатомической конференции главный врач больницы, организатор энергичный, но от клиники далекий, Андрей Алексеевич Сергеев разразился тирадой по поводу разбираемой на этой конференции врачебной ошибки — расхождение диагноза. Он потребовал, чтобы расхождений диагнозов не было. Когда уже доклады закончились, Михаил Александрович Скворцов своим тихим голосом вежливо заметил Сергееву:
— Понимаете, Андрей Алексеевич, это прискорбное явление — расхождение диагнозов, но оно было, есть и будет. Потому что два взгляда на одно и то же событие могут не совпасть. Здесь много субъективного, и ничего особенно катастрофического в этом нет. Для того и производится вскрытие, чтобы приблизиться к истине, а вовсе не для того, чтобы упрекнуть кого-то в недостаточном внимании к больным.
Так что, повторюсь, ошибки есть, и это — составная часть нашей работы.
Работая в клинике И. А. Кассирского, я привык к тому, что в гематологии не было расхождений диагнозов клинических и патологоанатомических. Не было потому, что по гематологическим больным, которые у нас лежали, мы получали информации при жизни больше, чем патологоанатом после смерти. Мы исследовали и цитологически, и гистологически кровь, костный мозг, пунктаты и биоптаты лимфоузлов, селезенки и других органов. Иными словами, нечто, напоминающее вскрытие, фрагментарное, конечно, происходило при жизни больного. Современные методы исследования: компьютерная, магниторезонансная томографии — существенно расширили диагностические возможности, но от ошибок не избавили. Ни в коем случае эти ошибки нельзя переводить в разряд административных нарушений, если при этом речь не идет о грубом просчете, принесшем вред больному.
В своей книге «О врачевании. Проблемы и раздумья» И. А. Кассирский написал о врачебных ошибках так:
«Ошибки — неизбежные и печальные издержки лечебной работы, ошибки — это всегда плохо, и единственное оптимальное, что вытекает из трагедии врачебных ошибок, это то, что они по диалектике вещей учат и помогают тому, чтобы их не было. Они несут в существе своем науку о том, как не ошибаться. И виновен не тот врач, кто допустил ошибку, а тот, кто не свободен от трусости отстаивать ее».
Врачебная ошибка это не требование последнего времени, тем более она не является популистским требованием, как это сейчас кажется многим врачам, пострадавшим от претензий пациентов. Это то, что сопровождает жизнь врача, и никто, даже самые выдающиеся врачи не смогли их избежать.
Вспоминаю свои ошибки. Мы очень внимательно исследовали больных, серьезно работали, но ошибки все равно были.
Одной из первых моих ошибок была больная по фамилии Генералова, поступившая к нам в больницу МПС с жалобами на боли в области сердца. Причем не приступообразные, а сильные постоянные слева, за грудиной. Давление у больной было нестабильным, с тенденцией к снижению, выраженная тахикардия. Живот был мягкий, безболезненный, тоны сердца приглушены. Сняли мы электрокардиограмму и увидели довольно выраженный зубец Q в третьем отведении и там же несколько горбообразно приподнятый ST-сегмент. Это была картина заднедиафрагмального инфаркта миокарда.
Однако больная была очень тревожна, плохо держала артериальное давление, что не укладывалось в картину инфаркта. Я, конечно, пригласил старших коллег, но они тоже согласились с моим выводом, над которым, бесспорно, нависала электрокардиограмма — инфаркт. Правда, он был не глубокий, это не был трансмуральный инфаркт, однако состояние больной было очень тяжелым. Ее тревога и нестабильность давления меня мучили. Я не понимал, в чем дело, пока через несколько дней у нее не развился левосторонний плеврит. Когда мы посмотрели больную более тщательно (ни УЗИ, ни КТ тогда не было), обнаружили некоторое повышение уровня диастазы в крови и пришли к выводу, что речь идет об остром панкреатите хвоста поджелудочной железы. Мы хорошо знаем острый панкреатит, обусловленный отеком головки и отеком/некрозом всей железы (там диастаза бывает очень высокой), тогда как хвостовой панкреатит всю эту яркую клинику смазывает, поскольку расплавляется хвост, который вплотную примыкает к диафрагме, а через нее он предлежит к перикарду. При этом большого напряжения капсулы железы не происходит и гиперферментемия выражена не резко. Сначала я и зафиксировал картину перикардита (возникшего от контакта с расплавленной железой), ошибочно принятого за инфаркт миокарда. Произошла перфорация диафрагмы, и больная погибла. Правда, в то время было трудно представить себе реальную хирургическую помощь такой больной, но это не имеет уже отношения к делу. Ясно, что диагноз был ошибочным, я тогда очень переживал: молодая женщина, сорока с чем-то лет, и такая картина пропущенного диагноза.
В Волоколамске, где я работал в районной больнице, помню больного по фамилии Голиков. По-видимому, у него был постинфарктный кардиосклероз, но, к сожалению, в больнице не было электрокардиографа. Источника его сердечной недостаточности определить не мог, были стенокардитические боли, нарастал тяжелый асцит, который я периодически выпускал. Надо сказать, забегая вперед, что в этом случае все кончилось благополучно. Прошло некоторое время, я стал выпускать жидкость из живота троакаром все реже и реже, затем больной скомпенсировался, стал ходячим и даже как-то принес мне орехи, собранные им в лесу.
Моя собственная ошибка, допущенная в этом случае, запомнилась следующим. Однажды, когда я ушел домой (работали мы по трехзвеньевой системе — с утра в стационаре, днем в поликлинике, вечером оказывали помощь на дому), меня вдруг словно пронзило. Я же обещал Голикову сегодня придти и выпустить из живота жидкость, он же задыхается. Прибежал я в больницу и вгорячах говорю ему: «Что же ты молчишь, ведь я же мог забыть и не прийти, а что тогда?» — «Тогда, — ответил он, — я бы сдох».
Ошибка? Да, конечно, ошибка. Как можно было полагаться на собственную память и оставить напряженный живот до самого вечера!
Когда я работал врачом в районе, условия были трудными, и вот очередная врачебная ошибка: я прихожу в предоперационную и вижу, как хирург, заведующий отделением Владимир Иванович Варсобин (был фронтовым хирургом всю войну) моет ногу больной. Нога — только по расположению нога. Это какая-то жуткая каша, потому что она ногой попала в камнедробилку. Получила множество переломов левой ноги. Я посмотрел на весь этот кошмар и говорю: «Владимир Иванович, будете ампутировать?» Он мне отвечает: «Стой, смотри и учись. Тащи мне еще таз с теплой водой».
Он теплой водой с хозяйственным мылом моет ногу, вымывает из нее песок, воду, камни. Я молчу, а Владимир Иванович мне говорит: «Понимаешь, в артерии стопы есть пульсация, а раз она есть, то нога жива, и переломы заживут. Она — молодая баба. Сейчас мы с тобой положим ногу в гипс, сделаем в нем дырки-“окна”, и когда появятся черви в окнах, дела будут в полном порядке».
Для меня это было таким откровением, что я мог только молчать и мотать на ус. Черви в данном случае — это опарыши, обладающие мощным бактерицидным действием своих отделений. Я этого тогда не знал. В общем, через пару месяцев больная, пусть и на костылях, но на своих ногах благополучно ушла домой. Ошибка врача не состоялась. Я бы ампутировал ей ногу. Кто же разбирается в таких деталях, когда видит грязь и порванные ткани, что надо вымывать все это, потому что есть шанс спасти конечность. Мыть надо обычным хозяйственным мылом, так как оно обладает бактерицидными свойствами, но я этого не знал, этому не учат в мединституте.
На первый взгляд, ошибки, о которых Андрей Иванович рассказывает дальше, строго говоря, нельзя отнести к врачебным ошибкам. Кто из нас не подвергался критике со стороны коллег, друзей, родственников за то, что мог сделать то, что сделал, лучше и быстрее? Однако, прочитав и вдумавшись в то, о чем идет речь дальше, начинаешь понимать, что это можно назвать «этические врачебные ошибки». Которые, может быть, не становятся причиной скандалов и судебного преследования со стороны пациентов, но ранят врачей столь же больно, как и все, о чем сказано выше.
Следующую ошибку я запомнил не как ошибку в диагнозе или методе лечения, а как бестактное отношение врачей к коллеге.
Были времена, когда работа врача строилась так, что ему надо было быть специалистом по всем болезням. Вот так и свалилась на меня забота о комнате новорожденных. Именно в то время мы узнали, что такое резус-конфликт и что его можно лечить, не позволять детям умирать. Плазмообмен и даже обмен крови, который рекомендовался, я сделать не мог по техническим причинам. Единственное, что мог делать — бороться с анемией, хотя важнее бороться с гипербилирубинемией. Была возможность переливания эритроцитов и устранения гемолитического малокровия. В литературе описывали, как надо переливать кровь — или в вену лба, или в родничок. В родничок не решался перелить кровь, я не видел, как это делается, а у самого рука не поднималась проколоть родничок. Я переливал внутрикостно в пяточную кость (tubеrositаs tibiae). Под большим давлением, шприцом. В общем, я этих детей спасал. Их было не так много, но они не умирали.
Переливая одному ребятенку в пяточную кость эритроциты, я его спас, он поправился. Но пяточная кость махонькая, и я повредил ее структуру. У этого ребенка — единственного — случился остеомиелит пяточной кости. В моих руках, кроме пенициллина, ничего не было, но и он помог тому, что маленький свищ на пятке зажил. Через несколько месяцев мать с этим ребенком приходит в поликлинику по какому-то другому поводу, находит меня и сообщает, причем сообщает с некоторым удовольствием: «Знаете, я была в МОНИКИ, и там мне сказали, увидев рубец на пятке, “какой же дурак переливает в пятку кровь?”». Я спокойно проглотил этот «комплимент», потому что у меня за плечами была спасенная жизнь ее ребенка.
Так говорить о коллегах нельзя. На мой взгляд, это одна из крупнейших врачебных ошибок, за которые надо драть. «Какой дурак вам оперировал геморрой?» Или увидит большой рубец на месте удаленного аппендикса и говорит: «Что за дурак распахал полживота?» Не зная, что было в действительности.
Можно ли к разряду врачебных ошибок отнести действия врачей в экстремальной ситуации? Когда счет в жизни пациента идет порой не на минуты, а на секунды. Имеет ли право врач поступить вразрез с общепринятой практикой? Нужно ли ему пренебречь накопленным опытом и прислушаться к своей интуиции, вызванной к жизни конкретными обстоятельствами, понимая, что даже в случае успеха могут сказать, что это врачебная ошибка? Ответ мы найдем дальше.
Пример из недавнего прошлого. Наши специалисты прилетели в Армению после землетрясения. Мы буквально в течение часа-двух разработали тактику ведения краш-синдрома — синдрома позиционного сдавления, хорошо понимая, что во время землетрясения, наряду со всякого рода ушибами и переломами, наибольшие трудности будут связаны со сдавлением конечностей, началом их некроза и блокадой почек. Все это мы отработали, расписали. Наши врачи не сделали ни одной ампутации, в то время как газеты захлебывались от восторга, описывая «блестящие» ампутации рук и ног, сделанных американскими специалистами. Такие же восторги пресса изливала по поводу обеспечения этих больных замечательными протезами.
В нашей группе этого не было потому, что хирурги обходились без ампутаций: массивный плазмаферез обеспечивал тканевой дренаж, кости срастались.
Был один очень поучительный случай. Привезли высвобожденного из-под завала мальчика, сына полковника, почему-то это врезалось в память. На голени уже была так называемая демаркационная линия — своеобразная красно-фиолетовая полоса между мертвой, как казалось, и живой частью ноги. Благодаря работам Зиновия Соломоновича Баркагана по борьбе с гангреной, хотя и с гангреной легких, разрабатывалась новая лечебная тактика. Что такое гангрена? Это появление тромботического вала вокруг воспаленной ткани. Так бывает при номе, при повреждении конечностей. Конечно, наши специалисты немедленно сделали этому мальчику массивный плазмаферез, удалили из плазмы продукты распада эритроцитов и тканей. Плазма была мутная и блокировала кровоток. Перелили много плазмы и поставили инфузомат с гепарином. По поводу плохой работы почек: «посадили» больного на гемодиализ (временно), и парень выздоровел. А демаркационная линия исчезла в течение одного дня. Это произошло, потому что был налажен кровоток, и переливанием плазмы и гепарином прервали дальнейшее тромбообразование (конечно, — на фоне антибиотиков).
Формально врачи были неправы, если судить по тогдашним «нормам научного подхода», их спасала только абсолютная уверенность в своей правоте. И советчиков, которые требовали немедленной ампутации, просто выставили за дверь, потому что довольно сложно работать в условиях, когда тебе в затылок бубнят не очень разумные советы.
Стремление к оценке качества медицинской помощи, многочисленные попытки определить, какими должны быть ее критерии, часто не в состоянии учесть тонкости понятия «врачебная ошибка». Может быть, формальным способом минимизации последствий врачебных ошибок в современном здравоохранении будет страхование гражданской ответственности. Но проблема моральной ответственности за врачебные ошибки все равно останется. И самым строгим судьей в этой ситуации останется автор — лечащий врач.
Сегодня (хотя кажется, что этот период долог) наша страна во многих узлах своей жизни пытается обычаи подменить законами. Почему-то кажется, что именно тут — в новой сети законов — мы, наконец, обретем порядок и счастье. Не надо тратить много слов для доказательства, что медицина и ее важнейшая составляющая часть — лечебное дело — наука. Но эта наука объектом своих работ имеет человека, который в ответах на врачебное «воздействие»— слово ли, лекарство, оперативное пособие — не гарантирует предвидимой реакции.
Простейший вопрос: надо ли сообщать пациентам правду об их заболевании? Или их ближайшим родственникам? Как правило, — надо. Но «как правило» — не закон.
Была у нас в городе пивная. Ее хозяин — Пал Палыч — милейший, вежливый человек, доверял «в долг», никогда не напрашивался к застолью, но не отказывался от рюмки «за компанию». В день получалось около 1,5–2 литров, но — в разбивку. Он никогда не бывал пьян. Но вдруг — стал стряхивать с рукава чертей. Молодая врач-невропатолог, конечно, разобралась и на вопрос жены больного о диагнозе сказала: «Да, белая горячка». Из поликлиники пациент выходит с разгневанной женой на улицу и получает: «Ну что, допился? У тебя белая горячка!» Тот повернулся и, не говоря ни слова, — под машину. И насмерть. Трагическая врачебная ошибка.
Разговор с родственниками больных относится к категории сложнейших. И уж особенно он не прост, когда речь идет о близких людях психически больных. Самоубийства алкоголиков (а по каким объективным признакам человека можно считать алкоголиком?), как правило, являют собой полную неожиданность для окружающих. Впрочем, разве они всегда «ожиданны» в депрессии маниакально-депрессивного психоза, при шизофрении? Лучше будет считать, что любой суицид представляет собой ошибку врача: на что-то не обратил внимания, не предупредил близкого (конечно,— самого близкого) человека об опасности, не объяснил, что самоубийство, как правило, — результат молниеносного аффекта, который ни при каких условиях не должен заставать больного в одиночестве.
Тема «врачебные ошибки» неисчерпаема. Однако по мере продвижения наших знаний вчерашние трудности отступают, вчерашние ошибки сегодня оказываются легко преодолимыми, но возникают другие трудности. «Познание бесконечно…» Мы постараемся эту тему не терять на страницах нашего журнала.
Журнал «Консилиум главных врачей», № 1 (1) / 2012