Кто ставит диагноз?

Цитология, наука о клетке

В России есть наука цитология, есть Ассоциация цитологов и Институт цитологии РАН, но специальности «Врач-цитолог» – нет. «Номенклатура специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации» специальности «Цитология» ни основной, ни дополнительной не предусматривает. Однако врачи-цитологи в России есть, они успешно работают. Об этом мы и поговорили с заведующим курсом цитологии Кафедры патологической анатомии Северо-Западного государственного медицинского университета им. И. И. Мечникова, руководителем Цитологического центра Ленинградского областного патологоанатомического бюро, председателем Комиссии по обучению, сертификации и контролю качества Ассоциации клинических цитологов России, к.м.н., доц. Виталием Анатольевичем Котовым.

Виталий Анатольевич, в последнее время доводится слышать об упадке российской цитологии. Насколько правы те, кто так говорит?

Я не совсем с этим согласен. Дело в том, что врачи-цитологи есть, они занимаются сложной повседневной работой, каждый на своем рабочем месте. Но цитологии как таковой в России в настоящее время нет. При ближайшем рассмотрении оказывается, что есть специалисты, которые этим занимаются, а такой специальности, как цитология – нет.

Поскольку я преподаю и занимаюсь практической работой в течение многих лет, то могу сказать следующее. Существует Номенклатура специальностей в сфере здравоохранения РФ, утвержденная Приказом Министерства здравоохранения. В этом приказе есть приложение – список должностей, которые могут занимать врачи в соответствии со специальностью. В упомянутом приказе существует специальность «Патологическая анатомия» и, соответственно, есть должность врача-патологоанатома. Кроме того, есть специальность «Клиническая лабораторная диагностика», соответственно, есть должность – врач клинической лабораторной диагностики. Специальности «Цитология», а правильнее ее назвать клиническая (или патологическая) цитология, в приказе нет, поэтому не существует должности врач-цитолог.

В настоящее время патологическая цитология «размыта» между специальностями «Клиническая лабораторная диагностика» и «Патологическая анатомия», и в этом ее проблема. В некоторых медицинских учреждениях цитологической диагностикой занимаются врачи клинической лабораторной диагностики, в других – врачи-патологоанатомы.

Что же получается, раз нет такой специальности? Это значит, что возникает проблема, суть которой в отсутствии четкой системы организации проведения цитологических исследований, если хотите иерархии. Ведь если есть специальность, то появляется своеобразная иерархия: главный специалист России, региона, города и т.д. Но в случае, о котором мы говорим, этого нет – главные специалисты в цитологии могут быть только внештатными, т.к. их существование в законном статусе противоречит номенклатуре специальностей и должностей в здравоохранении.

До сих пор не существует четкая система регламентирующих документов, касающихся всех вопросов организации цитологических исследований.

Мало того, раз нет специальности, то не существует четкой системы подготовки специалистов врачей-цитологов.

Сложившаяся практика такова, что если отсутствует специальность, то, соответственно, нельзя проводить первичную профессиональную подготовку и готовить новых специалистов. Мы с коллегами на курсе цитологии, созданном 30 лет назад на Кафедре патологической анатомии СПб МАПО (теперь СЗГМУ им. И. И. Мечникова), хорошо знаем эти сложности. По сути дела, врачи, специализирующиеся по цитологии, могут рассчитывать только на усовершенствование. Подготовить специалиста в цитологии можно какими-то сложными путями, например, через систему обучения на рабочем месте в крупных цитологических лабораториях и дальнейшего последипломного усовершенствования. В этом тоже проблема для российской цитологии, проблема подготовки кадров.

Описанное выше, сказывается на качестве проводимых исследований, именно потому, что специальность «размыта», не определена, не сформулирована. Практически, цитологией может заниматься любой врач клинической лабораторной диагностики, прослушавший на циклах усовершенствования небольшой курс по цитологии.

Тогда как, например, в США, по свидетельству работающей там моей бывшей сотрудницы, на патологоанатома учатся 4 года и еще 1 год – на цитолога. Учатся специально, можете себе представить, какая за рубежом серьезная подготовка.

Сам я тоже начинал свой путь в патологическую цитологию через систему усовершенствования, потому что начинал свою деятельность врачом-патологоанатомом. Мне приходилось заниматься самообразованием, консультироваться у практикующих цитологов. Из-за того, что нет специальной подготовки, приходится идти довольно сложным путем, преодолевать немало препятствий. Все это только потому, что нет такой специальности — врач-цитолог. Потому что та номенклатура специальностей в приказе, на который я ссылался, она подразумевает основную специальность и специальность, требующую дополнительной подготовки. Например, специальность «Патологическая анатомия» не предусматривает никакой другой специальности, требующей дополнительной подготовки, тогда как в специальности «Клиническая лабораторная диагностика» есть дополнительные специальности. Но повторяю, специальности «Цитология» не существует.

Вот такая получается парадоксальная ситуация. Есть врачи, которые занимаются только цитологическими исследованиями, например, я занимаюсь в течение более 20 лет только цитологией. А вот специальности такой нет. Формально, хотя специальности «Цитолог» нет ни в номенклатуре специальностей, ни в специальности «Клиническая лабораторная диагностика», врач, занимающийся только цитологией, может быть оформлен либо как врач клинической лабораторной диагностики, либо как врач-патологоанатом.

При всем этом с 1992 года существует Ассоциация клинических цитологов России, состоялось уже 9 съездов и 10 пленумов этой профессиональной организации. С 1996 года издается журнал «Новости клинической цитологии России», есть свой сайт www.cyto.ru.

Молодежь идет не очень охотно в цитологию, потому что нет четкого определения специальности. Появляется новая аппаратура, работа эта не только интересная, но она еще и крайне важная. Дело в том, что цитологическое исследование позволяет поставить морфологический диагноз опухолевого и неопухолевого процесса, причем по малому количеству материала. Это определяет дальнейшее лечение. Сейчас появились новые возможности у иммуноцитохимии, которая позволяет уточнить гистологический тип опухоли, выявлять первичный очаг опухоли по метастатическому поражению. Развиваются и другие молекулярные методы диагностики в цитологии.

Я повторюсь, на мой взгляд, главная проблема российский цитологии – это отсутствие специальности.

Что же делать главному врачу в этой ситуации?

Главному врачу в такой ситуации сложно приходится. Он должен руководствоваться номенклатурой специальностей и должностей, он не может ее игнорировать. Но согласно ей и другим нормативным документам такой специальности нет, а специалист нужен. Такой специалист будет работать, но он будет либо врачом-патологоанатомом, либо врачом клинической лабораторной диагностики.

Дело еще вот в чем. С 2009 года существует Приказ Минздравсоцразвития России о порядке дополнительной диспансеризации работающих граждан, который предусматривает проведение цитологических исследований по профилактике рака шейки матки с соответствующей оплатой. Исследуемый материал, мазки, взятые в рамках проводимой диспансеризации, по идее должны отправляться в централизованные цитологические лаборатории, которые есть в каждом городе. Однако в некоторых местах события, связанные с этими исследованиями, развиваются следующим образом.

Что делают главные врачи медучреждений, включенных в программу дополнительной диспансеризации? Получив какие-то, скажем прямо, не очень большие деньги, некоторые из них решают, что надо бы завести в руководимом медучреждении собственных цитологов. Откуда же берут цитологов? Этих цитологов формируют из врачей клинической лабораторной диагностики, порой из биохимиков, из каких-то других разновидностей врачей клинической лабораторной диагностики. Словом, иногда из тех, кто не смотрит в микроскоп.

Затем, таких врачей направляют на курсы усовершенствования и после того, как такой специалист, я бы даже сказал «горе-специалист», получает любой подтверждающий документ, по мнению главного врача, уже может работать цитологом. Это неверно. Хотел бы еще раз напомнить о том, что в США надо учиться на цитолога 5 лет. Тогда как у нас им можно стать едва ли не за месяц. Но за один месяц нельзя подготовить специалиста, в т.ч. и цитолога. Этот подход также размывает несуществующую в Номенклатуре Минздрава России специальность. Кроме того, он по сути дела ухудшает качество цитологической диагностики.

В здравоохранении существует прямая зависимость – раз ухудшается качество диагностики, то, значит, уменьшается доверие к медицинским работникам.

Каждой ли больнице нужна собственная цитологическая лаборатория?

Вопрос сложный. Если посмотреть рекомендации ВОЗ по организации цитологической лаборатории, то на ее создание должно уходить несколько лет. Потому что это сложный процесс в том, что касается менеджмента, не говоря уже о кадровом вопросе. Кадры для такой лаборатории надо готовить заранее, не один год. У нас же почему-то считают возможным решать этот вопрос за один месяц.

Для того чтобы обзавестись собственной цитологической лабораторией, нужно сначала взвесить свои силы и просчитать материальные и другие аспекты создания такой лаборатории, затраты на приобретение оборудования, обучение кадров и тому подобное. Без этого не стоит затевать создание цитологической лаборатории.

Нельзя же наскоком решать эти проблемы. Мне кажется, что главным врачам все-таки нужно обращаться к профессиональным цитологам, тем, кто имеет подготовку, опыт работы. Цитологические лаборатории, как я уже говорил, есть в каждом городе. Они существуют либо в виде централизованной цитологической лаборатории, либо в виде лаборатории на базе онкологических диспансеров, на базе патологоанатомических бюро.

В таких лабораториях работают профессионалы, т.е. врачи, которые занимаются цитологией не один год, накопили опыт, постоянно совершенствуются.

Распространенное мнение, что из любого врача клинической лабораторной диагностики можно сделать цитолога, совершенно неверно. Трудно представить, что человек, не имеющий дела с микроскопом, не умеющий в него смотреть, может стать цитологом. Цитологу требуется целый день работать за микроскопом, это его главное орудие труда, без которого пока обойтись невозможно. Это очень трудная работа, требующая усидчивости, большой самоотдачи, но при всем этом интересная, крайне интересная. Потому что, несмотря на рутину, часто сталкиваешься со сложными случаями, которые заставляют думать, консультироваться, изучать литературу, и от этого получаешь огромное удовлетворение, зная, что твой правильный цитологический диагноз поможет клиницисту, а в конечном итоге пациенту.

Со стороны может показаться, что цитология деградирует, но только потому, что нет четкой системы организации цитологической службы.

Что нужно для того, чтобы это стало системой?

Для того чтобы это стало системой, прежде всего, нужно ввести, сейчас так говорят, неспециальность, ввести новую специальность довольно сложно в современном здравоохранении. Мне кажется, в номенклатуру специальностей необходимо ввести дополнительную специальность, требующую дополнительной подготовки.

Название специальности может быть любым, например, «Клиническая цитология», как ее называют некоторые. Мне больше нравится, я все же бывший патологоанатом, «Патологическая цитология». Если эта специальность будет включена в номенклатуру специальностей, то многие вопросы можно будет решить.

По моему глубокому убеждению, цитология должна быть внесена в раздел специальности «Патологическая анатомия». Это наиболее близкая по существу проводимых морфологических исследований специальность. Такой многолетний опыт существует в большинстве зарубежных стран. На первом этапе формирования системы цитологической службы «Цитология» может быть внесена в две специальности – «Патологическая анатомия» и «Клиническая лабораторная диагностика», т.к. многие цитологии «родом из клинических лабораторий».

В настоящее время цитологией в России занимаются не только врачи. Дело в том, что в какой-то момент развития отечественной медицины стало не хватать врачей клинической лабораторной диагностики. Был издан приказ о том, что такими врачами могут работать биологи. Те биологи, которые по разным причинам не смогли устроиться после окончания биологических факультетов, в т.ч. и университетов, работать по специальности, могли быть взяты на работу в клинические лаборатории. Получилось, что в медицину пришли люди, которые не имеют никакого представления о медицине, и им доверено ставить диагнозы. В т.ч. и онкологические. Наверное, каждому из нас было бы не очень приятно, если бы нам поставил диагноз не очень качественный специалист.

Отмечу, что с 1998 года запрещено переводить биологов на врачебные должности, хотя многие из них продолжают работать, потому что, надо отдать им должное, в ряде случаев сформировались очень хорошие специалисты-цитологи.

Каковы перспективы развития цитологии в России?

На последнем 9 съезде Ассоциации клинических цитологов была создана рабочая группа, в задачи которой входит развитие и совершенствование системы скрининговых цитологических исследований. Создание такой системы предполагает сложные организационные мероприятия. Они невозможны без организаторов здравоохранения, я говорю о главных врачах. Врачи-цитологи могут обеспечить просмотр препаратов, поставить диагноз, но нам не под силу поднять скрининговые исследования на национальный уровень. Без главных врачей создать Национальную систему цитологического скрининга невозможно.

Важной перспективой развития цитологии является внедрение современных методов цитологического исследования: жидкостной цитологии, иммуноцитохимии, цитогенетики.

В заключении хотел выразить благодарность редакции журнала за интерес к моей несуществующей специальности и выразить надежду, что совместными усилиями наши проблемы будут решены.

 

Журнал «Консилиум главных врачей», № 8 (8) / 2012