Лекарственное обеспечение лечебных учреждений является одной из самых затратных статей и большой «головной болью» для каждого администратора. Любой главный врач знает, что, несмотря на ежегодно увеличивающееся количество средств, затрачиваемых на ст. 10, проблема не только не решается, она становится острее с каждым годом. Бывает, что у больницы в какие-то периоды времени действительно, чисто физически, нет медикаментов, и связано это с пресловутым Законом № 94-ФЗ, а точнее с многократно усложненными процедурами закупок. Но бывает и по-другому, больничная аптека затоварена «по самый потолок», но песнь «лекарств нет» продолжается. Почему же такое происходит?
Рынок лекарственных препаратов
Первая и основная причина состоит в том, что ни один бюджет ни одного лечебного учреждения ни одной страны мира не выдержит бремени всех уже имеющихся и вновь выводимых на рынок лекарственных препаратов. Это физически невозможно.
На лекциях и конференциях докторам постоянно рассказывают о чем-нибудь новеньком, причем это делается так, что врач неожиданно осознает, что все, что он использовал «до», – седая древность, а то, о чем ему рассказали сейчас, – самый «препаратистый» препарат в мире, и он решит, и немедленно, все проблемы. При этом, не понимая, что все происходящее – не более чем маркетинг, а разница между новым и старым настолько ничтожна, что ею можно пренебречь.
Поток фармакологической информации
Вторая, не менее весомая причина, это крайне ограниченный доступ к современным фармакологическим знаниям.
Давно известен парадокс – журналов и статей масса, а действительно что-то полезное из них «выудить» – большая проблема.
В России эта проблема усугубляется языковым барьером – в большинстве своем наши врачи не знают ни одного иностранного языка в том объеме, который бы позволил им читать медицинскую литературу.
В настоящее время 99% медицинской литературы издается на английском языке. Все современные базы данных, такие как MedLine, Кокрановская библиотека и многие другие, также являются англоязычными, к тому же совсем не бесплатными.
В-третьих, даже если у доктора есть доступ к англоязычной информации, на него сваливается такой объем знаний как по диагностике, так и по лечению, ежедневно растущий в геометрической прогрессии, что он быстро начинает в нем «тонуть», т.к.:
- за редким исключением, наши специалисты не знают правил чтения медицинской литературы, которым наших западных коллег обучают еще на студенческой скамье;
- понятие «доказательной медицины», в российском ее понимании, до такой степени дискредитировано отечественными исследованиями, что давно воспринимается как ругательство.
В общем, ситуация выглядит достаточно безнадежно, но это не совсем так.
Должность врача – клинического фармаколога
На Западе раньше, у нас позже была введена такая врачебная специальность как клиническая фармакология.
Сделано это было для того, чтобы научить докторов выбирать информацию, а врачей – клинических фармакологов – еще ее и анализировать, выбирать действительно качественную и применять ее в особо сложных медицинских случаях.
Итак, мы подошли к теме сегодняшнего разговора: зачем в ЛПУ нужны врачи – клинические фармакологи, что с ними делать и как применять, чтобы их работа реально помогала в решении проблемы лекарственного обеспечения стационара.
Хочется обратиться немного к истории и к своему личному опыту, т.к. он повторяет опыт многих коллег, вставших на путь врача – клинического фармаколога. Специальность «клиническая фармакология» была утверждена Приказом Минздрава России № 131 от 05.05.1997 г. «О введении специальности «клиническая фармакология». Этим Приказом вводилась новая должность врача – клинического фармаколога в ЛПУ из расчета 1 должность на 150 коек или 500 посещений поликлиники в смену. С того момента в некоторых ЛПУ стали появляться самые первые врачи – клинические фармакологи, которые работают и по сей день.
22.10.2003 г. выходит Приказ Минздрава России № 494 «О совершенствовании деятельности врачей – клинических фармакологов», где подробно расписывается:
- их подчиненность;
- статус не только врача-консультанта, но и эксперта по вопросам лекарственной терапии;
- права и обязанности;
- приложены отчетные и консультативные формы документов.
В соответствии с Приказом № 494 в обязанности этих специалистов входит:
- консультации сложных и малопонятных другим специалистам больных, с целью коррекции лекарственной терапии;
- консультации пациентов, у которых заподозрены нежелательные лекарственные реакции и взаимодействия;
- назначение препаратов с узким терапевтическим индексом;
- организация работы формулярной комиссии и др.
На тот период врачей – клинических фармакологов стало больше, они стали обязательными в каждом ЛПУ.
Проблемы специалистов-фармакологов
Но в какой-то момент стало понятно, что люди в специальность идти отказываются, а те, кто пришел, начинают быстро осознавать свою ошибку и возвращаются к первоначальной специализации. С того времени и до сего дня, специальность «клиническая фармакология» стала восприниматься карьерным тупиком. Что, согласитесь, очень странно, учитывая объем знаний, который вложен в голову такого специалиста.
Почему это произошло? Потому что администраторы не знали что с таким специалистом, как врач – клинический фармаколог, делать. Этот врач ходил за вами, просил себе для работы кабинет, компьютер, литературу, Интернет и увеличение оплаты труда за то, что он в прямом смысле тащит на себе работу нескольких ставок, т.е. с точки зрения многих, – «особых условий». Открою вам секрет – это не особые условия, это рабочая необходимость.
К тому же, врачей – клинических фармакологов путали и до сих пор продолжают путать с фармацевтами, не понимая, что врач – он с лечебного факультета, а отправлять его «порошки смешивать» — это совсем не понимать сути его работы. В результате доктор, в лучшем случае, оказывался в какой-нибудь ординаторской или на приставном стульчике в аптеке, а чаще – вообще на лавочке в общем коридоре, и смотрели на него как на «неведому зверушку», и хорошо, если только смотрели…
Нередки были и остаются ситуации, когда сотрудники больничных аптек начинают считать такого доктора «ошибкой эволюции» и устраивают позиционные бои «кто на свете всех нужнее». В итоге человек, имеющий очень хорошее образование в области лекарственной терапии, который, по сути, лучше всех в больнице знает, как лечить лекарствами (простите за тавтологию), оказывается в совершенно непонятном статусе и без каких-либо средств производства.
Да, компьютер – это наше средство производства, с помощью которого проводится анализ, ищется новая информация, где стоят базы данных (как правило, купленные за свой счет) и т.д. Из личного опыта – у меня за почти 9 лет практики не было ни одного компьютера, предоставленного ЛПУ, как ни дико это звучит. Раньше просто не давали, а с некоторых пор мне и не надо – все свое ношу с собой.
Обязанности же на клинических фармакологов возлагались какие угодно, только не те, что были в приказах. За очень редким исключением, клинический фармаколог превращался в человека, перекладывающего бумажки, завязшего в заявке по ДЛО и еще кучей не свойственных ему функций, очень далеких от настоящей клинической работы.
Кроме того, любое повышение квалификации – исключительно за свой счет, который, как вы уже поняли, очень маленький, если не поддерживает семья. Но и семьи в один прекрасный момент от этого отказываются, ибо доктор становится слишком похож на наркомана – потребляет и тащит все больше и больше, а назад не возвращается ничего, кроме вымотанного существа с бессмысленным взглядом.
И такое положение вещей у очень и очень многих, что неминуемо привело к оттоку специалистов из лечебных учреждений и породило кадровый голод.
К 2011 году всем клиническим фармакологам нашей страны был сделан «подарок» в виде Приказа Минздравсоцразвития России № 1022 от 22.11.2010 г. «Порядок оказания помощи населению по специальности «клиническая фармакология», который, по признаниям многих экспертов, поставил большой и жирный крест на нашей специальности.
Но не будем больше о грустном… Мы же собрались поговорить о том, как попытаться эффективно решить проблему лекарственного обеспечения.
Решение вопросов лекарственного обеспечения
Тут в помощь как раз и будет врач – клинический фармаколог, правда, с одним маленьким, но совершенно обязательным условием – у этого специалиста в обязательном порядке должен быть административный ресурс! Так давайте уже разберемся: зачем он вам не просто нужен, а, я бы сказала, жизненно необходим? Скажу сразу, речь пойдет исключительно о стационарных коллегах и о том, как применять именно их, т.к. сама работала и работаю только там.
Итак, о главном… Фармаколог – это врач. Фармаколог всегда работает с лечащим врачом, а не с пациентом, ибо:
- мы в большинстве своем — не диагносты (кроме побочных реакций и лекарственных взаимодействий) и нам нужен готовый диагноз;
- что такого глобального мы можем увидеть за 10 минут, глядя на пациента, а доктор про своего больного знает все.
Поэтому, вызывая фармаколога на консультацию, врачи должны это понимать, иметь все это в виду, а не оставлять историю и убегать в неизвестном направлении.
Административные вопросы
Клинический фармаколог нужен в стационарах администраторам:
- для того, чтобы отработать нормальные схемы терапии в стандартных случаях, что позволит уменьшить койко-дни, увеличить оборот койки, а, как следствие, количество зарабатываемых отделением и больницей денег;
- для уменьшения той самой полипрагмазии, но не методом «гав!» и простым счетом препаратов в листах назначений, а теми самыми схемами и протоколами лечения, которые должны утвердить в администрации;
- для разработки формулярного списка с ограничителями по отделениям, клиническим ситуациям и т.п. показателям, чтобы прекратить разброд и шатания в умах врачей в сторону «самых препаратистых препаратов на свете». Тем более, проведенные исследования установили, что среднестатистический врач знает не более 150 лекарственных препаратов, а постоянно использует в практике не более 15-25;
- для формирования заявки на закупку медикаментов, исходя из потребностей больницы и данных проводимых им ежегодных ABC/VEN анализов, которые достаточно четко указывают, сколько денег уходит, по сути, в песок, т.е. на препараты с недоказанной эффективностью, но в свое время так разрекламированных и вбитых в сознание врачей, что выбить их оттуда достаточно затруднительно;
- для решения вопросов со всевозможными комиссиями и страховыми, которые пытаются вас оштрафовать за неправильное, с их точки зрения, лечение — хороший специалист может вывернуть ситуацию в любую сторону (но лучше бы до этого не доходило, а были разработаны нормальные протоколы на стандартные ситуации);
- для проведения внутрибольничных конференций и образовательной деятельности среди врачей, в том числе и с целью разрушить морок, наводимый на конференциях специально обученными методам эффективной подачи материала лекторами, результатами которых и являются заявки на безумно дорогие, но совершенно неработающие препараты;
- являясь врачом-экспертом, клинический фармаколог поможет в защите от таких неприятных ситуаций, как судебные разбирательства, жалобы во всевозможные инстанции и т.п., т.к. в соответствии с должностной инструкцией обязан делать экспертизу качества лекарственной терапии не менее 5% историй болезней всех выписанных больных (но тут надо помнить о нагрузке — сейчас она 250 коек на 1 ставку, если у вас огромный стационар, то единственный клинический фармаколог, чтобы выполнить этот норматив, ничем другим заниматься не сможет вообще, чисто физически).
Единственное, о чем надо помнить, у врачей – клинических фармакологов тоже есть своя, более узкая специализация.
Кто-то лучше знает антибактериальную терапию, кто-то кардиологию, кто-то онкологию, кто-то психиатрию и т.д. И эта самая специализация будет зависеть сугубо от вас – куда отправите учиться, то и получите. А так же о том, что при отсутствии административного ресурса и поддержки ни один даже самый золотой специалист ничего сделать не сможет, ибо «один в поле не воин».
Врачебные вопросы
Клинический фармаколог нужен в стационарах лечащим врачам для помощи в случаях с тяжелыми и непонятными больными, т.к. лучше него в лекарственной терапии не может разбираться никто (а его специальность обязывает).
С тяжелыми пациентами все понятно – там грозит большое назначение препаратов и требуется виза на их применение. С непонятными пациентами все намного интереснее.
Лечит доктор больного, и вот вроде бы он должен идти на поправку, а вместо этого он начинает тяжелеть, «проситься» в реанимацию и, того гляди, умирать собирается. Его со всех сторон начинают обследовать в поисках пропущенного заболевания или осложнения.
Вот тут-то и время позвать фармаколога, т.к. то, что принимается за новые симптомы, может оказаться результатом лекарственных взаимодействий, и достаточно скорректировать терапию, чтобы всем стало.
Клинический фармаколог необходим пациентам (хотя, чаще всего, они не знают о его существовании) для более качественного оказания помощи. Перечислять можно долго, для чего эти специалисты нужны, но я знаю, какой сразу возникает вопрос: «А где же таких специалистов взять? А не назначенцев, гавкающих по поводу полипрагмазии, шуршащих бумажками и где-то вечно болтающихся за деньги фармфирм?»
Где найти професионала?
Честно говорю, не знаю. Образование и литература стоит минимум в 2 раза дороже, чем для всех остальных специальностей. Фармаколог как никто завязан на компьютер и Интернет, т.к. сейчас это основной источник информации. Информацию еще найти надо и не в нашем Рунете, а в зарубежном, т.е. он еще и язык знать должен.
Там доступы, в основном, за деньги (стоимость статьи начинается от 10 у.е., и не всегда в ней найдется именно то, что нужно). Кокрейн за деньги, Британский формуляр для россиян тоже за деньги. Наши издания также в ценах не стесняются.
А потому, если нет тыла в виде семьи, которая готова вкладывать в тебя деньги, не получая назад материальной отдачи, специалистом в этой области стать практически невозможно. Голый энтузиазм и минимум два места работы для нашей специальности явление, скорее, нормальное, чем исключительное.
В результате, рано или поздно, человек уходит с постоянного места работы из стационара куда-то еще, где зарабатывает на жизнь. А больница, если она заинтересована в таком специалисте, получает, в лучшем случае, совместителя на один раз в неделю. Будучи на месте совместителя, как бы хорошо не складывались твои отношения с администрацией, требовать ничего уже не будешь, т.к. обо всем договорился, что называется «на входе».
Да и администраторы связаны по рукам и ногам, т.к. их основная забота — это тот штат, что работает у них в постоянном режиме.
А потому, дорогие мои администраторы, если вам надоел разброд и шатание в десятой статье, наберитесь в себе мужества и терпения и заведите себе врача – клинического фармаколога. А лучше целое отделение, если стационар большой.
Не бойтесь вкладывать в них силы и средства, ибо отдача будет намного больше как в виде совершенно материальном, так и в спокойствии, что этот фронт работы надежно прикрыт и не нуждается в ручном управлении.
Журнал «Консилиум главных врачей», № 7 (7) / 2012
