Как мы уже говорили, неадекватное использование антибактериальных препаратов (АБП) в стационаре вообще и в хирургии в частности очень часто приводит к тому, что денег затрачено море, а больных лечить нечем. Сегодня мы постараемся разобраться, почему это происходит, что делать и как при этом не разориться только на одной группе препаратов, а именно на антибактериальных средствах.
Проблемы назначения антибактериальных препаратов (АБП)
Несколько слов из моего личного опыта. Очень часто, начиная анализировать ситуацию с использованием АБП в стационаре, я сталкиваюсь с интересным моментом, и он практически повсеместный.
В ЛПУ отсутствуют по-настоящему гнойные отделения (или есть одно, максимум два), или ЛПУ оказывает только плановую медицинскую помощь и вообще считается «чистым», то есть никаких больных с гнойно-воспалительными процессами там нет, а АБП потребляет столько, что начинаешь задумываться, не перепутан ли профиль отделений в их наименованиях и не попала ли я случайно в эпицентр септической инфекции. При детальном рассмотрении ситуации и анализе историй болезни выясняется, что основными потребителями АБП являются хирургические отделения и используют они эту группу совершенно неправильно:
- при отсутствии каких бы то ни было признаков воспаления антибиотики вводятся минимум неделю, а то и две, как до, так и после любого оперативного вмешательства;
- если гнойное воспаление есть, то антимикробная терапия носит бессистемный характер, часто даже без микробиологического подтверждения наличия возбудителя, только на основании лихорадки (а часто и ее нет).
Давайте представим, как чаще всего происходит назначение АБП в хирургических отделениях. Первый момент — возьмем условного хирурга, который проведя обходы, операции и все необходимые манипуляции, возвращается в ординаторскую писать истории и заполнять листы назначений. Что делает этот доктор? Правильно, зовет медсестру (обычно старшую) и выясняет: «Какие антибиотики у нас есть?» Медсестра перечисляет препараты, которые получила в аптеке по своему же требованию, и делает это годами по одной и той же схеме, а предварительно звонит в аптеку и выясняет, что есть там в наличии. В результате антибактериальной терапией занимается кто угодно (старшая медсестра, аптека), только не сам врач.
Второй момент — надо признаться откровенно, антибактериальную терапию наши врачи, за очень редким исключением, знают из рук вон плохо, а хирурги еще хуже, чем все остальные. Это связано и с преподаванием данного вопроса в институтах и на факультетах усовершенствования, и с тем, что, за редким исключением, книги, посвященные антибактериальной терапии, написаны очень сложным языком и прежде всего рассчитаны на людей, которые уже очень хорошо разбираются в этом вопросе. Плюс все это накладывается на определенную косность мышления — как сказали в институте, «антибиотики должны вводиться неделю после операции, потом или отменяются или производится замена», так наши доктора и лечат. Потому что так удобно, привычно, думать особо не надо и в большинстве случаев не реализуется страх любого хирурга — загноившаяся рана. И таким вот образом у нас «лечатся» онкологические пациенты, пациенты с кожными новообразованиями, миомами и т. п. — пациенты с чистыми и условно-чистыми оперативными вмешательствами, которым антибактериальная терапия не показана вообще.
Возвращаемся к нашему условному хирургу. Медсестра сообщила ему, что в отделении есть, допустим, Цефазолин и Цефтриаксон. Что дальше делает наш доктор? Он распределяет эти препараты следующим образом: тем, у кого рана чистая, дренажей нет и вообще не вызывает опасений, — назначит то что «послабее», а именно Цефазолин; тем, чья рана ему не понравилась, — то что «посильнее» — Цефтриаксон, да еще в мышцу и не менее 2-х раз в сутки (видимо, чтобы пациент до глубины своей души прочувствовал, что его лечат, ибо препарат крайне болезненный, если его вводить в/м, предварительно разведя на воде для инъекций).
Что же получит отделение в результате такого подхода к лечению послеоперационных больных? В первую очередь селекцию имеющейся микрофлоры:
- постоянная нагрузка Цефазолином приведет к селекции S.aureus MRSA,
- нагрузка Цефтриаксоном — к селекции грамотрицательных возбудителей с беталактамазами расширенного спектра.
И становится понятным, что как только в отделении вспыхнет нозокомиальная инфекция (которой, по отчетам, у нас нет), то вызвана она уже будет натренированной и мускулистой госпитальной микрофлорой, которую «обычными» препаратами не подавить, и стоимость только 1 дня лечения которой и только антимикробными препаратами будет от 1,5 тыс. руб. до бесконечности (стоимость одного дня лечения MRSA у пациента даже с минимальной почечной недостаточностью будет стоить от 6 тыс. руб. на 1 антистафилококковый препарат, курс лечения должен составлять не менее 3 недель). И хорошо, если эти препараты есть в наличии, но чаще всего их не бывает, и результат мы получаем плачевный.
Надежды на АБП
Чтобы понять суть противостояния хирургов, анестезиологов, клинических фармакологов и организаторов здравоохранения, одним из которых профилактика нужна, а другим совершенно не хочется с ней связываться, надо понять, какие именно надежды каждая группа противоборствующих возлагает на АБП, что от них ждет и чего хочет всеми силами избежать:
- хирургам нужно, чтобы не произошло нагноение раны, то есть не развилась инфекция в области оперативного вмешательства (ИОХВ);
- некоторым анестезиологам хотелось бы, чтобы от них все отстали с этим «введением за 30 мин до разреза», так как «и других проблем хватает»;
- клиническим фармакологам необходимо, чтобы антибиотики использовались только по жестким показаниям, а не как все привыкли, чтобы резистентность микрофлоры была в отделении минимальной и, как следствие, снижался объем нозокомиальных инфекций (которых у нас нет), а на действительно тяжелые случаи всегда в наличии был резерв, в том числе и антибактериальных препаратов;
- администрации нужно, чтобы средства тратились эффективно и как можно меньше возникало ситуаций «а-ля» — «лечить нечем».
Что для этого необходимо сделать?
Ответ один — внедрять периоперационную антибиотикопрофилактику. Именно она даст:
- существенно снижение ИОХВ за счет того, что во время оперативного вмешательства рана будет оставаться практически стерильной, за счет сдерживания размножения попадающей туда микрофлоры;
- снижение затрат на антибактериальную терапию, которая не требуется;
- позволит перераспределить полученные средства на АБП резерва, в которых с некоторых пор нуждается каждое лечебное учреждение, ибо в результате неконтролируемого использования этой группы препаратов как в стационарах, так и в поликлиниках (не говоря уже о частных центрах) пациенты начали поступать уже с изначально полирезистентной микрофлорой;
- еще один небольшой бонус — снизится нагрузка на средний медицинский персонал за счет уменьшения количества парентерально вводимых препаратов.
Периоперационная антибиотикопрофилактика
Про необходимость периоперационной антибиотикопрофилактики (а/профилактики) за последние 7–10 лет не говорит только ленивый. Но, как выясняется, специалисты, ее разработавшие, имеют в виду одно, а наши доктора, подразумевают что-то совершенно свое. Поэтому сразу определимся с понятиями.
Периоперационная антибиотикопрофилактика, то есть введение антимикробного препарата за 30–40 мин до разреза и продолжительностью 24 час (максимум 72 час — при большой кровопотере либо при работе молодых врачей из-за малой отточенности техники оперативных вмешательств, большей длительности операции и большего объема травматизации тканей), необходима для исключения (либо серьезного уменьшения) риска развития инфекции в ране (не в легких, не в почках и нигде больше, а исключительно в ране).
Возникает вопрос, как правильно должна осуществляться процедура антибиотикопрофилактики, чтобы ее эффект был максимальным, а затраты на ее проведение — минимальными?
Здесь мы никуда не денемся от теории. Давайте определимся, когда именно мы применяем антибитикопрофилактику. Для этого надо немного вспомнить, что из себя представляют ИОХВ:
ИОХВ — это инфекция разреза, органа или полости, возникающая в течение 30 дней (без имплантата) или 1 года (с имплантатом) послеоперационного периода.
Факторы риска
Факторами риска развития ИОХВ являются:
- Факторы со стороны пациента. Группу риска по развитию ИОХВ составляют:
- пациенты пожилого возраста и новорожденные,
- пациенты с недостатком массы тела,
- больные СД,
- ожирение,
- сопутствующая инфекция другой локализации,
- колонизация носоглотки S.aureus,
- снижение местного и общего иммунитета, в том числе и в результате лечения.
- Факторы риска со стороны оперативного вмешательства:
- особенности предоперационной подготовки — не надо брить операционное поле, это приводит к микротравматизации и увеличению риска ИОХВ,
- техника выполнения операции — при выполнении операции интернами, ординаторами и молодыми врачами, а также в ситуациях, когда техника оперативного вмешательства еще не отточена, риски инфекции значительно возрастают,
- несоблюдение правил асептики и антисептики,
- большая длительность операции,
- большая кровопотеря вследствие оперативного вмешательства,
- отсутствие периоперационной антибиотикопрофилактики,
- дренирование раны,
- инфекции хирургического персонала (в том числе колонизация S.aureus),
- степень микробной обсемененности раны,
- резистентность бактерий к антимикробной терапии.
Одним из самых основных факторов развития ИОХВ является степень микробной обсемененности раны. В зависимости от этого раны подразделяют на:
- чистые,
- условно-чистые,
- контаминированные,
- грязные.
Чистая рана — характеризуется отсутствием признаков воспаления и вовлечения ЖКТ, МВП, дыхательных путей, а также отсутствием технических нарушений при выполнении оперативного вмешательства.
Условно-чистая рана — характеризуется вовлечением ЖКТ, мочеполовых и дыхательных путей; низкой вероятностью контаминации или незначительными техническими нарушениями при выполнении оперативного вмешательства.
Контаминированная рана — имеет признаки острого негнойного воспаления; кроме того могут иметь место серьезные технические нарушения в ходе вмешательства (раны пациентов, оперированных начинающими врачами, изначально должны считаться контаминированными из-за того, что техникой они еще не владеют в должном объеме). Сюда же относится большой выброс содержимого полых органов, а также проникающие ранения со сроком менее 4 час.
Грязная рана — характеризуется наличием гноя, предоперационной перфорацией органов и проникающими ранениями старше 4 час.
Основная область применения периоперационной антибиотикопрофилактики лежит в профилактике чистых, условно-чистых и контамированных оперативных вмешательств. Грязные раны сразу подлежат лечению, о профилактике в этом случае речи нет.
Далее определимся, что основными возбудителями раневой инфекции являются представители грамположительной микрофлоры, и только в случае условно-чистых и контаминированных операций, при которых имеется риск перфорации полых органов, мы начинаем учитывать грамотрицательных возбудителей и анаэробов.
Наибольшее количество ИОХВ вызвано:
- стафилококками,
- энтеробактером,
- коагулазонегативными стафилококками,
- энтерококками,
- стрептококками,
- кишечной палочкой.
Используемые АБП
Препарат, используемый с целью а/профилактики должен:
- перекрывать всех возбудителей, чтобы подавлять их размножение в операционной ране,
- быть дешевым в использовании,
- быть выведен из общего оборота в стационаре, то есть нигде, кроме периоперационной антибиотикопрофилактики не использоваться, чтобы не увеличивать резистентность к нему и госпитальной микрофлоры.
Данным критериям отвечают четыре препарата, находящиеся на российском фармацевтическом рынке:
- Цефазолин,
- Амоксициллин/клавуланат,
- Амоксициллин/сульбактам,
- Ампициллин/сульбактам.
Цефазолин — препарат, который может быть использован только в протоколе чистых оперативных вмешательств, стоит недорого, относительно легко выводится из общебольничного оборота (при условии наличия в формулярном перечне и закупках Оксациллина из-за стафилококковых инфекций), недорог в использовании (в среднем цена за флакон составляет 12 руб., по данным портала Фарминдекс). Стоимость 24-часового курса — 36 руб., 72-часового курса – в среднем 108 руб. Вводится в дозе1 г в/в за 30–40 мин до кожного разреза.
Проблема состоит только в том, что препарат обладает грамположительной активностью, а потому при условно-чистых и контаминированных ранах использоваться не может, так как не перекрывает спектр возможных возбудителей.
Амоксициллин/клавуланат – прекраснейший АБП, перекрывающий всех возбудителей ИОХВ и, как следствие, возможен для использования при всех 3-х видах оперативных вмешательств в дозе 1,2 г в/в за 30–40 мин до разреза.
Но есть два огромных «но»:
- в наших условиях препарат не дешев в использовании (стоимость одной дозы составляет в среднем 134 руб., 24-часовой профилактики — 402 руб., 72-часовой профилактики – 1206 руб.);
- препарат крайне сложно вывести из оборота в стационаре, так как он входит в схемы лечения многих инфекций, например, он является препаратом первой линии в лечении сепсиса, тяжелых пневмоний и нейтропенических лихорадок, также он является препаратом выбора в практике оториноларингологов. И если пациенты с подобными состояниями проходят лечение в ваших стационарах, использование Амоксициллин/клавуланата с целью а/профилактики принесет больше проблем, чем пользы, так как вызовет селекцию резистентных к нему штаммов. Если же подобные состояния у вас не встречаются — смело можете выводить данный препарат из общебольничной практики и использовать его в качестве периоперационной профилактики ИОХВ.
Амоксициллин/сульбактам мы подробно рассматривали в статье о пенициллинах, для антибиотикопрофилактики он не применим из-за его, не побоюсь этого слова, огромной цены (сутки использования обойдутся в сумму около 800 руб.).
Ампициллин/сульбактам — позволяет решить проблемы с выводом Амоксициллина/клавуланата из общебольничной практики, так как обладает тем же спектром антимикробной активности, за исключением пневмококка (но пневмококк не вызывает ИОХВ). Его очень легко вывести из общебольничного оборота. Кроме того, он значительно дешевле (средняя стоимость одной дозы составляет 26 руб., стоимость 24-часовой профилактики обойдется в 98 руб., полного 72-часового курса — в 248 руб.). Режим введения: первая доза 3,0 г в/в за 30–40 мин до разреза, далее по 1,5 г 3 раза в день.
От себя хочу добавить, что данный препарат идеально создан для любого протокола периоперационной антибиотикопрофилакти, так как:
- его можно использовать для всех трех видов оперативных вмешательств,
- врачам не придется каждый раз вспоминать, что именно и на какую операцию необходимо вводить,
- даст существенную экономию бюджета стационара, которую затем можно будет эффективно перераспределить на препараты резерва.
Преимущества применения Ампициллина/сульбактама
Как обычно выглядит среднее назначение пациенту, перенесшему оперативное вмешательство, в стационаре, выполняющем преимущественно плановые операции?
В основном таким пациентам водится Цефтриаксон по схеме 2,0 х 2 раза в сутки в среднем неделю.
Теперь немного математических расчетов. Допустим, стационар выполняет около 15 тыс. оперативных вмешательств в год. Половина из них подходит под критерии периоперационной антибиотикопрофилактики. В результате при рутинном подходе с Цефтриаксоном (который, к тому же не перекрывает ни одного грамположительного возбудителя раневых инфекций, а именно они играют основную роль в развитии ИОХВ), при средней стоимости 21 руб. получаем, что:
- за год будет израсходовано около 4 410 000 руб.;
- бонусом к этому мы получим:
— некоторое количество постинъекционных инфильтратов, которые необходимо будет пролечить, и натренированную, усиленную бета-лактамазами расширенного спектра, грамотрицательную микрофлору (так как цефалоспорины 3-го поколения вызывают селекцию данного вида флоры в отделениях), которая рано или поздно обернется против наших пациентов,
— кого-то, например, с нозокомиальной пневмонией, лечение которой обойдется в огромную сумму. А так как нозокомиальной инфекции у нас нет, то и счет по лечению данного больного оплачиваться не будет. А это прямые убытки лечебного учреждения.
Теперь посмотрим, во что нам обойдется процесс периоперационно антибиотикопрофилактики, проведенный правильно с применением Ампициллина/сульбактама:
- стоимость операционной дозы — 52 руб.,
- стоимость суточной профилактики — 104 руб.,
- если операция сопровождалась большой кровопотерей либо ее проводил молодой врач (до 5 лет стажа), профилактику пролонгируем до 72 час, и стоить это будет 248 руб.
Возьмем те же условные 7 500 операций. Общие затраты на а/профилактику составят:
- 1 860 000 руб., если мы всех пациентов будем профилактировать 72 час,
- 1 320 000 руб., если половине пациентов потребуется только суточная профилактика.
Таким образом, у нас высвобождается 2 550 000 руб. при 72-часовом режиме и 3 090 000 руб. при использовании в половине случаев суточного режима. То есть у нас экономится более 50% средств, которые были бы использованы на привычную рутинную хирургическую практику, и за счет этих средств мы сможем обеспечить себе наличие антибиотиков резерва.
В заключение хочу сказать, что моей целью являлось не переписывание руководств по периоперационной антибиотикопрофилактике, все они есть в открытом доступе, не написание схем — они также есть в открытом доступе и в многочисленных справочниках. Целью сегодняшней статьи было показать, что периоперационная антибиотикопрофилактика — это не только проблема хирургов, анестезиологов и даже специально обученных людей в лице клинических фармакологов. Это проблема системная и требующая непосредственного участия администрации лечебного учреждения, так как без ее ресурса, на одних только уговорах, ситуацию сдвинуть не получится практически нигде. А бонусами от внедрения этих протоколов будет:
- перераспределение средств (как вы видели, не малых) на препараты резерва,
- снижение напряженности в отношении нозокомиальной флоры и связанных с ней проблем,
- снижение количеств раневых инфекций в стационаре.
Журнал «Консилиум главных врачей», № 3 (15) / 2013
