С 2011 года в Российской Федерации реализуется Программа модернизации здравоохранения. В каждом субъекте Российской Федерации органы исполнительной власти осуществляют разработку и реализацию региональных программ модернизации здравоохранения соответствующего субъекта РФ.
В реализации мероприятий Программы могут участвовать государственные учреждения здравоохранения субъекта Российской Федерации и муниципальные учреждения здравоохранения независимо от их участия в реализации территориальной программы ОМС. При этом реализация мероприятий по внедрению стандартов оказания медицинской помощи может осуществляться с учетом частных медицинских организаций, участвующих в реализации территориальных программ ОМС.
В рамках региональных Программ осуществляются мероприятия по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе предоставляемой врачами-специалистами (специалистами с высшим медицинским образованием).
Основополагающим документом для разработки региональных Программ является Постановление Правительства Российской Федерации № 60 от 07.02.2011 «О порядке реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, проводимых в рамках региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации».
В региональную Программу модернизации здравоохранения субъекта РФ включается перечень мероприятий, проводимых по указанным в Постановлении направлениям, определяются медицинские организации, участвующие в реализации данных мероприятий, а также определяются показатели (индикаторы) их реализации.
Финансовое обеспечение Программы в соответствии со статьей 50 Федерального закона № 326-ФЗ от 29.11.2010 «Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации» осуществляется за счет средств Федерального фонда обязательного медицинского страхования, бюджетов территориальных фондов ОМС и средств бюджетов субъектов Российской Федерации.
Задачи и мероприятия Программы
Основными задачами, решение которых предусматривается в рамках Программы, являются:
- укрепление материально-технической базы медицинских организаций;
- внедрение современных информационных систем в работу медицинских организаций;
- внедрение федеральных и региональных стандартов медицинской помощи, повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, в том числе оказываемой врачами-специалистами.
К мероприятиям по повышению доступности амбулаторной и стационарной медицинской помощи, предоставляемой врачами-специалистами организаций, осуществляющих медицинскую деятельность, относятся:
- обеспечение укомплектованности медицинских организаций врачами-специалистами и специалистами со средним медицинским образованием, оказывающими амбулаторную и стационарную медицинскую помощь;
- предоставление амбулаторной и стационарной медицинской помощи, в том числе врачами-специалистами, включая обеспечение лекарственными препаратами и расходными материалами, необходимыми для проведения диагностических и лечебных мероприятий;
- введение ориентированной на результаты деятельности системы оплаты труда врачей-специалистов и специалистов со средним медицинским образованием, оказывающих амбулаторную и стационарную медицинскую помощь.
Министерством здравоохранения субъекта Российской Федерации (края, области и т.д.) определяется перечень стандартов оказания медицинской помощи пациентам, внедряемых в регионе.
В организации производятся расчеты стоимости стандартов оказания медицинской помощи по утвержденным нозологиям, а также определяется перечень должностей специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи.
Порядок финансового обеспечения мероприятий
Порядок финансового обеспечения мероприятий по внедрению стандартов и повышению доступности амбулаторной медицинской помощи в рамках региональных программ модернизации здравоохранения содержится в Письме Федерального фонда обязательного медицинского страхования № 2223/21–4/и от 18.04.2011.
Средства на внедрение стандартов и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи являются целевыми и предоставляются страховым медицинским организациям. При их отсутствии на территории субъекта Российской Федерации средства предоставляются непосредственно медицинским организациям.
В соответствии с Постановлением Правительства Российской Федерации № 85 от 15.02.2011 «Об утверждении Правил финансового обеспечения в 2011–2012 годах региональных программ модернизации здравоохранения субъектов Российской Федерации за счет средств, предоставляемых из бюджета Федерального фонда обязательного медицинского страхования» страховыми медицинскими организациями и медицинскими организациями должны быть заключены дополнительные соглашения к типовому договору на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию.
Страховая медицинская организация (при ее отсутствии — территориальный фонд ОМС) перечисляет средства на внедрение стандартов и повышение доступности амбулаторной медицинской помощи в срок не позднее 2 рабочих дней со дня их получения.
Порядок осуществления стимулирующих выплат специалистам
В соответствии с постановлением Правительства РФ №60 от 07.02.2011 специалистам с высшим или средним медицинским образованием, участвующим в мероприятиях по повышению доступности амбулаторно-поликлинической помощи, могут осуществляться стимулирующие выплаты. Вместе с этим необходимо также отметить, что право на выплаты за выполнение федерального стандарта медицинской помощи по программе модернизации здравоохранения имеют все работники, участвующие в выполнении стандарта.
Одним из основных требований для получения данной стимулирующей выплаты является наличие действующего сертификата специалиста в соответствии с «Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации», утвержденной Приказом Минздравсоцразвития РФ № 210н от 23.04.2009 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития РФ № 94н от 09.02.2011) и «Номенклатурой специальностей специалистов со средним медицинским образованием», утвержденной Приказом Минздравсоцразвития РФ № 176н от 16.04.2008 (в ред. Приказа Минздравсоцразвития № 199н от 30.03.2010).
Размеры стимулирующих выплат зависят от объема оказанных медицинских услуг.
Обратите внимание!
Начисление специалистам дополнительных выплат производится на основании локального акта (приказа) руководителя медицинской организации ежемесячно в соответствии с Порядком расходования средств на повышение доступности амбулаторно-поликлинической медицинской помощи и внедрение стандартов оказания медицинской помощи, установленного нормативными правовыми актами Правительства и Министерства здравоохранения субъекта РФ.
Размер стимулирующих выплат определяется медицинской организацией самостоятельно в соответствии с методикой оценки деятельности специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи Программы, утверждаемой нормативными правовыми актами субъекта РФ, на основании положения, утвержденного локальным актом (приказом) медицинской организации.
При ежемесячном распределении средств на дополнительные денежные выплаты из средств Программы модернизации специалистам, участвующим в мероприятиях по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, и специалистам, участвующим во внедрении стандартов, руководителю медицинской организации целесообразно предусмотреть создание резерва денежных средств для обеспечения впоследующем выплат, связанных с увеличением среднего заработка специалистов: отпускные, больничные листы, и т.д.
Денежные выплаты стимулирующего характера врачам-специалистам и специалистам со средним медицинским образованием устанавливаются дифференцированно с учетом показателей оценки деятельности специалистов и в зависимости от обеспечения доступности и качества медицинской помощи, предоставляемой данными специалистами, при стопроцентном выполнении стандартов оказания медицинской помощи, за фактически отработанное время по основному месту работы, в соответствии с положением об оплате труда работников данной медицинской организации.
Перечень должностей специалистов с высшим (средним) медицинским образованием и специалистов со средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, методика и критерии оценки их деятельности, размер стимулирующей выплаты на единицу объема медицинской помощи для врачей-специалистов определяются соответствующим нормативным правовым актом органа исполнительной власти субъекта Российской Федерации.
Критерии оценки данной деятельности устанавливаются в соответствии с показателями, определенными Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 145н от 21.02.2011 «Об утверждении показателей оценки деятельности специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи».
В соответствии с данным приказом органы исполнительной власти субъектов РФ в своих нормативных правовых актах определяют минимальные значения показателей оценки деятельности указанных специалистов с учетом численности, плотности и возрастно-полового состава населения, уровня и структуры заболеваемости и смертности, географических и иных особенностей, а также устанавливают дополнительные показатели оценки деятельности специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи.
Стимулирующие выплаты начисляются и выплачиваются не позднее 15 числа месяца, следующего за отчетным.
Оценка качества деятельности специалистов
Оценку качества деятельности врачей-специалистов и специалистов со средним медицинским образованием, оказывающих амбулаторную медицинскую помощь, осуществляет комиссия, созданная приказом по учреждению.
Основанием для начисления штрафных санкций за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества является Акт экспертной оценки, содержащий в себе следующие сведения: ФИО врачей и среднего медицинского персонала, по которым установлены факты неисполнения качественных показателей (с письменным обоснованием) и % понижения установленного размера доплаты. Акт подписывается всеми членами комиссии.
Акт экспертной оценки предоставляется в планово-экономический отдел (бухгалтерию) для расчета стимулирующих выплат. Расчет утверждается главным врачом и является основанием для внесения в лицевой счет сотрудника.
Показатели для оценки качества работы специалистов с высшим медицинским образованием (врачей-специалистов)
- Процент выполнения нормативов объемов медицинской помощи на одну должность врача-специалиста исходя из функции врачебной должности;
- количество выявленных на ранней стадии заболеваний по профилю врача-специалиста в процентах от общего числа заболеваний, выявленных врачом-специалистом;
- количество выявленных запущенных заболеваний по профилю врача-специалиста в процентах от общего числа заболеваний, выявленных врачом-специалистом;
- количество случаев расхождения диагнозов при направлении в стационар и клинического диагноза стационара в процентах от общего числа направленных в стационар;
- для врачей-специалистов хирургического профиля — количество осложнений при проведении операций, лечебно-диагностических манипуляций, зафиксированных в медицинской документации (в процентах от общего числа проведенных операций, лечебно-диагностических манипуляций);
- количество случаев несвоевременной госпитализации, приводящей к ухудшению состояния больного или развитию осложнений, по информации, представленной медицинской организацией, оказывающей стационарную медицинскую помощь (в процентах от общего числа направленных в стационар);
- количество случаев направления на плановую госпитализацию больных без предварительного обследования либо обследованных не в полном объеме в соответствии с установленными требованиями к предварительному обследованию (в процентах от общего числа больных, направленных в стационар);
- отсутствие обоснованных жалоб пациентов по результатам рассмотрения врачебной комиссии медицинской организации;
- количество случаев некачественного оформления медицинской документации (в процентах от общего количества случаев оформленной медицинской документации на основании актов проведения внутриведомственной или вневедомственной экспертизы).
- Отсутствие случаев нарушения установленных санитарных правил и норм;
- отсутствие осложнений при проведении лечебно-диагностических манипуляций, зафиксированных в медицинской документации;
- отсутствие обоснованных жалоб пациентов по результатам рассмотрения врачебной комиссии медицинской организации.
Пример методики распределения средств
Приведем пример методики распределения средств, поступивших в медицинскую организацию, на реализацию мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи.
- Расчет суммы средств, поступивших в медицинскую организацию на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи:
C= Q +M,
где
C — сумма средств, поступившая в медицинскую организацию на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи;
Q — сумма средств на стимулирующие выплаты (должна составлять не менее 70% от суммы, поступившей в медицинскую организацию на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи);
M — сумма средств на медикаменты и расходные материалы для оказания амбулаторной медицинской помощи (должна составлять не более 30% от суммы, поступившей в медицинскую организацию на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи).
- Расчет суммы средств на стимулирующие выплаты:
Q= (∑Cw + ∑Ccr) × (1+N) + Ow + Ocr,
где
Cw — сумма средств на стимулирующие выплаты врачам-специалистам;
Ccr — сумма средств на стимулирующие выплаты специалистам со средним медицинским образованием;
N — начисления на выплаты по оплате труда;
Ow — сумма средств на отпускные врачам;
Ocr — сумма средств на отпускные специалистам со средним медицинским образованием.
- Расчет суммы средств на стимулирующие выплаты врачам-специалистам:
Cw = V × S × Kw,
где
V — фактический объем медицинской помощи, оказанный конкретным врачом-специалистом за отчетный месяц;
S — размер стимулирующей выплаты, утвержденный на занимаемую врачом-специалистом должность;
Кw — коэффициент качества.
Кw = 1 — ∑Yw,
где
Yw — штрафные санкции для врача за оказание услуг не надлежащего качества.
- Расчет суммы средств на стимулирующие выплаты специалистам со средним медицинским образованием:
Ccr = ∑Ccrw + ∑Ccrc,
где
Ccrw — средства на стимулирующие выплаты специалистам со средним медицинским образованием, работающих с врачом;
Ccrc — средства на стимулирующие выплаты специалистам со средним медицинским образованием, оказывающих медицинскую помощь самостоятельно.
Ccrw = Cw × Kct × Kcr,
где
Kct — корректирующий коэффициент стимулирующей выплаты для специалиста со средним медицинским образованием, работающим с врачом (равен 0,62);
Kcr — коэффициент качества.
Kcr = 1 — ∑Ycr,
где
Ycr — штрафные санкции для специалистов со средним медицинским образованием за оказание услуг не надлежащего качества.
Ccrc = R × Kcr,
где
R — максимальный размер стимулирующей выплаты для специалиста со средним медицинским образованием, оказывающего медицинскую услугу самостоятельно
Примечание:
- Фактический объем медицинской помощи, оказанный врачами-специалистами, не должен превышать нормативный на занимаемую должность. Например: утвержденная месячная функция врачебной должности врача-невролога в территориальной поликлинике — 394 посещений на 1 должность. При занятии 0,75 ставки объем помощи не должен превышать 295 посещений; при занятии 1,5 ставки — 591 посещений. При этом учитывается только совместительство (совмещение не учитывается). На объем медицинской помощи, превышающей нормативный, стимулирующие выплаты не начисляются.
- Распределение денежных средств, поступивших в медицинскую организацию на повышение доступности амбулаторной медицинской помощи, осуществляется в соответствии с утвержденным локальным актом учреждения.
- Остаток средств после распределения на стимулирующие выплаты может направляться на приобретение медикаментов и расходных материалов, но не более 30 процентов от суммы, поступившей в учреждение.
- Не распределенные остатки средств (субсидии ФФОМС и средства ТФОМС) отчетного месяца рекомендуется аккумулировать в созданном резервном фонде для премирования специалистов амбулаторного звена, выполняющих нормы нагрузки и оказывающие услуги надлежащего качества, по итогам работы за квартал, полугодие, год.
- В объем медицинской помощи для расчета суммы стимулирующих выплат не включаются объемы помощи по дополнительной диспансеризации работающих граждан и диспансеризации детей сирот и детей, оставшихся без попечения родителей.
- Фельдшеры-лаборанты и лаборанты лабораторий, медицинские сестры физиотерапевтических и стоматологических кабинетов, рентгенолаборанты могут быть отнесены к специалистам со средним медицинским образованием, оказывающим медицинскую услугу самостоятельно. Руководители учреждений могут разработать и принять нормативным актом учреждения нормативы нагрузок для указанных специалистов, а также иных специалистов со средним медицинским образованием.
Расчет размеров выплат
Определение размеров стимулирующих выплат может быть произведено следующим образом:
- Вначале определяется размер фонда оплаты труда на стимулирующие выплаты по формуле:
Ф.стим.вып. = С.стим.вып. — Н.о.т.,
где:
Ф.стим.вып. — общий фонд оплаты труда по медицинской организации (государственному учреждению здравоохранения и т.д.) на стимулирующие выплаты;
С.стим.вып. — объем средств, поступающих на стимулирующие выплаты;
Н.о.т. — начисления на оплату труда.
- Затем определяется фонд оплаты труда по амбулаторному (поликлиническому) отделению на стимулирующие выплаты по формуле:
Ф.стим.вып.амб. = Ф.стим.вып. х К.стим.вып.амб,
где:
Ф.стим.вып.амб. — фонд оплаты труда по амбулаторному (поликлиническому) отделению на стимулирующие выплаты;
Ф.стим.вып. — общий фонд оплаты труда по медицинской организации (государственному учреждению здравоохранения) на стимулирующие выплаты;
К.стим.вып.амб — коэффициент объема средств (не менее 70% в зависимости от численности работников).
- Следующим этапом производится определение общего количества баллов по показателям оценки деятельности медицинских работников по амбулаторному (поликлиническому) отделению:
Б.отд. = (Н1 — О) + (Н2 — О) + … + (Нn — О),
где:
Б.отд. — общее количество баллов по амбулаторному (поликлиническому) отделению;
Н — установленная оценка норматива (максимально возможное количество баллов) на одного медицинского работника амбулаторного (поликлинического) отделения;
О — отклонения от установленной оценки норматива (количество баллов по не исполненным медицинским работником амбулаторного (поликлинического) отделения показателям);
1, 2, …, n — количество медицинских работников амбулаторного (поликлинического) отделения.
- Производится определение стоимости одного балла:
Ст.б. = Ф.стим.вып.амб. / Б.отд,
где:
Ст.б. — стоимость одного балла показателя оценки деятельности медицинского работника амбулаторного (поликлинического) отделения;
Ф.стим.вып.амб. — фонд оплаты труда по амбулаторному (поликлиническому) отделению на стимулирующие выплаты;
Б.отд. — общее количество баллов по амбулаторному (поликлиническому) отделению.
- Затем производится определение размера стимулирующих выплат медицинскому работнику амбулаторного (поликлинического) отделения по формуле:
Р.стим.вып. = Ст.б. × Б.инд.,
где:
Р.стим.вып. — размер стимулирующих выплат медицинскому работнику (индивидуально);
Ст.б. — стоимость одного балла показателя оценки деятельности медицинского работника амбулаторного (поликлинического) отделения;
Б.инд. — количество баллов на медицинского работника амбулаторного (поликлинического) отделения (индивидуально).
При оценке деятельности специалистов с высшим и средним медицинским образованием, участвующих в реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи, используются данные следующих учетных медицинских документов, утвержденных Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 255 от 22.11.2004 «О порядке оказания первичной медико-санитарной помощи гражданам, имеющим право на получение набора социальных услуг»:
- учетная форма № 025/у-04 «Медицинская карта амбулаторного больного»,
- учетная форма № 030/у-04 «Контрольная карта диспансерного наблюдения»,
- учетная форма № 025–12/у «Талон амбулаторного пациента»;
- учетная форма № 030-Д/у «Карта диспансеризации ребенка» (данная форма утверждена Приказом Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации № 310 от 09.12.2004 «Об утверждении карты диспансеризации ребенка»).
Дополнительные рекомендации
Не допускать различий
В целях повышения мотивации медицинских работников к повышению квалификации, обеспечения единых подходов при оплате их труда рекомендуется в рамках реализации региональных программ модернизации здравоохранения субъектов РФ не допускать различий в размерах должностных окладов, в повышающих коэффициентах либо в надбавках стимулирующего характера для медицинских работников, имеющих один и тот же уровень квалификации, в том числе одну и ту же квалификационную категорию.
Данная рекомендация содержится в п.37 «Единых рекомендаций по установлению на федеральном, региональном и местном уровнях систем оплаты труда работников государственных и муниципальных учреждений на 2012 год», утвержденных решением Российской трехсторонней комиссии по регулированию социально-трудовых отношений от 27.12.2011, протокол № 10.
Средства региональных программ модернизации здравоохранения на 2011–2012 годы, направляемые на заработную плату медицинских работников, являются дополнительными к существующим стимулирующим надбавкам. Данное положение указано в информационном письме Минздравсоцразвития № 14–3/10/2–11668 от 24.11.2011.
Совместители
Работникам подразделений, обслуживающих как поликлиническое звено, так и стационар, размер выплаты определяется исходя из закрепленных локальным актом (приказом) медицинской организации штатных единиц, необходимых для выполнения объемов по поликлинике и стационару.
Сотрудник медицинской организации, не состоящий в штате отделения (функционального подразделения и т.д.), в котором оказывается амбулаторно-поликлиническая помощь (лаборатории, рентгенкабинет, прививочный кабинет и т.п.), имеет право на получение данных стимулирующих выплат в случаях:
- если его функциональные обязанности предусматривают оказание медицинских услуг при выполнении федеральных стандартов оказания специализированной медицинской помощи, внедряемых в рамках региональной Программы
- в рамках реализации мероприятий по повышению доступности амбулаторной медицинской помощи в случае наличия оформленного в установленном порядке трудового договора в качестве сотрудника амбулаторно-поликлинической службы.
При этом стимулирующая выплата устанавливается пропорционально отработанному времени по основной должности и должности по совместительству при условии наличия оформленных в установленном порядке дополнительных соглашений к трудовым договорам.
Обратите внимание! В случае совмещения в рамках рабочего времени стимулирующие выплаты не начисляются.
Замена на период отпуска
Кроме того, если исполнение обязанностей одним специалистом в период отпуска другого специалиста осуществляется в рамках срочного трудового договора по совместительству, то стимулирующая выплата указанному сотруднику устанавливается пропорционально отработанному времени в рамках совместительства. Если же обязанности временно отсутствующего специалиста выполняются работником в рамках совмещения профессий (должностей) в течение рабочего времени, предусмотренного основным трудовым договором, то стимулирующая выплата в рамках региональной Программы модернизации здравоохранения за совмещение не устанавливается.
Работникам параклинических отделений
Средства на стимулирующие выплаты медицинским работникам параклинических отделений (кабинетов), принимающим участие в оказании амбулаторной медицинской помощи, направляются пропорционально количеству больных, на которых оформлены счета по законченным случаям лечения, предъявляемые медицинской организацией к оплате за оказание медицинских услуг амбулаторно-поликлиническими отделениями.
Кому выплаты не производятся?
Выплаты не производятся врачам-специалистам и специалистам со средним медицинским образованием, получающим:
- дополнительные выплаты в рамках приоритетного национального проекта «Здоровье» за счет средств федерального бюджета по направлениям:
- «Оказание дополнительной медицинской помощи врачами-терапевтами участковыми, врачами-педиатрами участковыми, врачами общей практики (семейными врачами), и медицинскими сестрами, работающими с данной категорией врачей»,
- «Оказание медицинской помощи медицинским персоналом фельдшерско-акушерских пунктов, врачами, фельдшерами и медицинскими сестрами скорой медицинской помощи»,
- «Оказание медицинской помощи в период беременности»,
- «Оказание медицинской помощи женщинам и новорожденным в период родов и в послеродовый период»
- и доплаты за оказание высокотехнологичной медицинской помощи.
Специалист, занимающий должность заведующего отделением, не имеет право на получение стимулирующих выплат в рамках региональной Программы модернизации здравоохранения. Однако, если работник, занимающий руководящую должность, трудоустроен как врач-специалист, т.е. имеет соответствующий трудовой договор и помимо обязанностей заведующего отделением выполняет работу врача-специалиста за рамками основной должности, то пропорционально отработанному в должности врача-специалиста времени ему начисляется стимулирующая выплата.
Исчисление среднего заработка
Выплаты стимулирующего характера, устанавливаемые медицинским работникам, участвующим в реализации Программы модернизации, учитываются при исчислении среднего заработка во всех случаях, предусмотренных трудовым законодательством.
Единовременная выплата
При наличии экономии средств, предусмотренных на выплаты стимулирующего характера врачам-специалистам и специалистам со средним медицинским образованием, в последнем месяце календарного года может быть произведена единовременная выплата указанному контингенту медицинских работников. Размеры и порядок выплаты устанавливаются руководителем медицинской организации на основании положений соответствующего нормативного правового акта органа исполнительной власти субъекта РФ (приказа министерства здравоохранения области, края и т.п.).
Для оценки деятельности специалистов и распределения размера денежных выплат в медицинской организации целесообразно создать соответствующую комиссию с участием представителей профсоюзной организации.
Журнал «Консилиум главных врачей», № 2 (2) / 2012
