Как мы уже говорили, неадекватное использование антибактериальных препаратов (АБП) в стационаре вообще и в хирургии в частности очень часто приводит к тому, что денег затрачено море, а больных лечить нечем. Сегодня мы постараемся разобраться, почему это происходит, что делать и как при этом не разориться только на одной группе препаратов, а именно на антибактериальных средствах.
Несколько слов из моего личного опыта. Очень часто, начиная анализировать ситуацию с использованием АБП в стационаре, я сталкиваюсь с интересным моментом, и он практически повсеместный.
В ЛПУ отсутствуют по-настоящему гнойные отделения (или есть одно, максимум два), или ЛПУ оказывает только плановую медицинскую помощь и вообще считается «чистым», то есть никаких больных с гнойно-воспалительными процессами там нет, а АБП потребляет столько, что начинаешь задумываться, не перепутан ли профиль отделений в их наименованиях и не попала ли я случайно в эпицентр септической инфекции. При детальном рассмотрении ситуации и анализе историй болезни выясняется, что основными потребителями АБП являются хирургические отделения и используют они эту группу совершенно неправильно:
Давайте представим, как чаще всего происходит назначение АБП в хирургических отделениях. Первый момент — возьмем условного хирурга, который проведя обходы, операции и все необходимые манипуляции, возвращается в ординаторскую писать истории и заполнять листы назначений. Что делает этот доктор? Правильно, зовет медсестру (обычно старшую) и выясняет: «Какие антибиотики у нас есть?» Медсестра перечисляет препараты, которые получила в аптеке по своему же требованию, и делает это годами по одной и той же схеме, а предварительно звонит в аптеку и выясняет, что есть там в наличии. В результате антибактериальной терапией занимается кто угодно (старшая медсестра, аптека), только не сам врач.
Второй момент — надо признаться откровенно, антибактериальную терапию наши врачи, за очень редким исключением, знают из рук вон плохо, а хирурги еще хуже, чем все остальные. Это связано и с преподаванием данного вопроса в институтах и на факультетах усовершенствования, и с тем, что, за редким исключением, книги, посвященные антибактериальной терапии, написаны очень сложным языком и прежде всего рассчитаны на людей, которые уже очень хорошо разбираются в этом вопросе. Плюс все это накладывается на определенную косность мышления — как сказали в институте, «антибиотики должны вводиться неделю после операции, потом или отменяются или производится замена», так наши доктора и лечат. Потому что так удобно, привычно, думать особо не надо и в большинстве случаев не реализуется страх любого хирурга — загноившаяся рана. И таким вот образом у нас «лечатся» онкологические пациенты, пациенты с кожными новообразованиями, миомами и т. п. — пациенты с чистыми и условно-чистыми оперативными вмешательствами, которым антибактериальная терапия не показана вообще.
Возвращаемся к нашему условному хирургу. Медсестра сообщила ему, что в отделении есть, допустим, Цефазолин и Цефтриаксон. Что дальше делает наш доктор? Он распределяет эти препараты следующим образом: тем, у кого рана чистая, дренажей нет и вообще не вызывает опасений, — назначит то что «послабее», а именно Цефазолин; тем, чья рана ему не понравилась, — то что «посильнее» — Цефтриаксон, да еще в мышцу и не менее 2-х раз в сутки (видимо, чтобы пациент до глубины своей души прочувствовал, что его лечат, ибо препарат крайне болезненный, если его вводить в/м, предварительно разведя на воде для инъекций).
Что же получит отделение в результате такого подхода к лечению послеоперационных больных? В первую очередь селекцию имеющейся микрофлоры:
И становится понятным, что как только в отделении вспыхнет нозокомиальная инфекция (которой, по отчетам, у нас нет), то вызвана она уже будет натренированной и мускулистой госпитальной микрофлорой, которую «обычными» препаратами не подавить, и стоимость только 1 дня лечения которой и только антимикробными препаратами будет от 1,5 тыс. руб. до бесконечности (стоимость одного дня лечения MRSA у пациента даже с минимальной почечной недостаточностью будет стоить от 6 тыс. руб. на 1 антистафилококковый препарат, курс лечения должен составлять не менее 3 недель). И хорошо, если эти препараты есть в наличии, но чаще всего их не бывает, и результат мы получаем плачевный.
Чтобы понять суть противостояния хирургов, анестезиологов, клинических фармакологов и организаторов здравоохранения, одним из которых профилактика нужна, а другим совершенно не хочется с ней связываться, надо понять, какие именно надежды каждая группа противоборствующих возлагает на АБП, что от них ждет и чего хочет всеми силами избежать:
Что для этого необходимо сделать?
Ответ один — внедрять периоперационную антибиотикопрофилактику. Именно она даст:
Про необходимость периоперационной антибиотикопрофилактики (а/профилактики) за последние 7–10 лет не говорит только ленивый. Но, как выясняется, специалисты, ее разработавшие, имеют в виду одно, а наши доктора, подразумевают что-то совершенно свое. Поэтому сразу определимся с понятиями.
Периоперационная антибиотикопрофилактика, то есть введение антимикробного препарата за 30–40 мин до разреза и продолжительностью 24 час (максимум 72 час — при большой кровопотере либо при работе молодых врачей из-за малой отточенности техники оперативных вмешательств, большей длительности операции и большего объема травматизации тканей), необходима для исключения (либо серьезного уменьшения) риска развития инфекции в ране (не в легких, не в почках и нигде больше, а исключительно в ране).
Возникает вопрос, как правильно должна осуществляться процедура антибиотикопрофилактики, чтобы ее эффект был максимальным, а затраты на ее проведение — минимальными?
Здесь мы никуда не денемся от теории. Давайте определимся, когда именно мы применяем антибитикопрофилактику. Для этого надо немного вспомнить, что из себя представляют ИОХВ:
ИОХВ — это инфекция разреза, органа или полости, возникающая в течение 30 дней (без имплантата) или 1 года (с имплантатом) послеоперационного периода.
Факторами риска развития ИОХВ являются:
Одним из самых основных факторов развития ИОХВ является степень микробной обсемененности раны. В зависимости от этого раны подразделяют на:
Чистая рана — характеризуется отсутствием признаков воспаления и вовлечения ЖКТ, МВП, дыхательных путей, а также отсутствием технических нарушений при выполнении оперативного вмешательства.
Условно-чистая рана — характеризуется вовлечением ЖКТ, мочеполовых и дыхательных путей; низкой вероятностью контаминации или незначительными техническими нарушениями при выполнении оперативного вмешательства.
Контаминированная рана — имеет признаки острого негнойного воспаления; кроме того могут иметь место серьезные технические нарушения в ходе вмешательства (раны пациентов, оперированных начинающими врачами, изначально должны считаться контаминированными из-за того, что техникой они еще не владеют в должном объеме). Сюда же относится большой выброс содержимого полых органов, а также проникающие ранения со сроком менее 4 час.
Грязная рана — характеризуется наличием гноя, предоперационной перфорацией органов и проникающими ранениями старше 4 час.
Основная область применения периоперационной антибиотикопрофилактики лежит в профилактике чистых, условно-чистых и контамированных оперативных вмешательств. Грязные раны сразу подлежат лечению, о профилактике в этом случае речи нет.
Далее определимся, что основными возбудителями раневой инфекции являются представители грамположительной микрофлоры, и только в случае условно-чистых и контаминированных операций, при которых имеется риск перфорации полых органов, мы начинаем учитывать грамотрицательных возбудителей и анаэробов.
Наибольшее количество ИОХВ вызвано:
Препарат, используемый с целью а/профилактики должен:
Данным критериям отвечают четыре препарата, находящиеся на российском фармацевтическом рынке:
Цефазолин — препарат, который может быть использован только в протоколе чистых оперативных вмешательств, стоит недорого, относительно легко выводится из общебольничного оборота (при условии наличия в формулярном перечне и закупках Оксациллина из-за стафилококковых инфекций), недорог в использовании (в среднем цена за флакон составляет 12 руб., по данным портала Фарминдекс). Стоимость 24-часового курса — 36 руб., 72-часового курса – в среднем 108 руб. Вводится в дозе1 г в/в за 30–40 мин до кожного разреза.
Проблема состоит только в том, что препарат обладает грамположительной активностью, а потому при условно-чистых и контаминированных ранах использоваться не может, так как не перекрывает спектр возможных возбудителей.
Амоксициллин/клавуланат – прекраснейший АБП, перекрывающий всех возбудителей ИОХВ и, как следствие, возможен для использования при всех 3-х видах оперативных вмешательств в дозе 1,2 г в/в за 30–40 мин до разреза.
Но есть два огромных «но»:
Амоксициллин/сульбактам мы подробно рассматривали в статье о пенициллинах, для антибиотикопрофилактики он не применим из-за его, не побоюсь этого слова, огромной цены (сутки использования обойдутся в сумму около 800 руб.).
Ампициллин/сульбактам — позволяет решить проблемы с выводом Амоксициллина/клавуланата из общебольничной практики, так как обладает тем же спектром антимикробной активности, за исключением пневмококка (но пневмококк не вызывает ИОХВ). Его очень легко вывести из общебольничного оборота. Кроме того, он значительно дешевле (средняя стоимость одной дозы составляет 26 руб., стоимость 24-часовой профилактики обойдется в 98 руб., полного 72-часового курса — в 248 руб.). Режим введения: первая доза 3,0 г в/в за 30–40 мин до разреза, далее по 1,5 г 3 раза в день.
От себя хочу добавить, что данный препарат идеально создан для любого протокола периоперационной антибиотикопрофилакти, так как:
Как обычно выглядит среднее назначение пациенту, перенесшему оперативное вмешательство, в стационаре, выполняющем преимущественно плановые операции?
В основном таким пациентам водится Цефтриаксон по схеме 2,0 х 2 раза в сутки в среднем неделю.
Теперь немного математических расчетов. Допустим, стационар выполняет около 15 тыс. оперативных вмешательств в год. Половина из них подходит под критерии периоперационной антибиотикопрофилактики. В результате при рутинном подходе с Цефтриаксоном (который, к тому же не перекрывает ни одного грамположительного возбудителя раневых инфекций, а именно они играют основную роль в развитии ИОХВ), при средней стоимости 21 руб. получаем, что:
Теперь посмотрим, во что нам обойдется процесс периоперационно антибиотикопрофилактики, проведенный правильно с применением Ампициллина/сульбактама:
Возьмем те же условные 7 500 операций. Общие затраты на а/профилактику составят:
Таким образом, у нас высвобождается 2 550 000 руб. при 72-часовом режиме и 3 090 000 руб. при использовании в половине случаев суточного режима. То есть у нас экономится более 50% средств, которые были бы использованы на привычную рутинную хирургическую практику, и за счет этих средств мы сможем обеспечить себе наличие антибиотиков резерва.
В заключение хочу сказать, что моей целью являлось не переписывание руководств по периоперационной антибиотикопрофилактике, все они есть в открытом доступе, не написание схем — они также есть в открытом доступе и в многочисленных справочниках. Целью сегодняшней статьи было показать, что периоперационная антибиотикопрофилактика — это не только проблема хирургов, анестезиологов и даже специально обученных людей в лице клинических фармакологов. Это проблема системная и требующая непосредственного участия администрации лечебного учреждения, так как без ее ресурса, на одних только уговорах, ситуацию сдвинуть не получится практически нигде. А бонусами от внедрения этих протоколов будет:
Журнал «Консилиум главных врачей», № 3 (15) / 2013